Inschrijfformulieren nieuwe patiënten

Indien u zich wilt inschrijven als patiënt in onze huisartsenpraktijk dan kunt u hieronder de inschrijfformulieren vinden. U kunt deze afdrukken, invullen en bij onze praktijk inleveren (tussen 15.00 en 17.00 uur). U kunt deze formulieren niet on-line versturen.

Bij het wisselen van een huisartsenpraktijk hoort de inschrijving in de nieuwe praktijk, maar ook de uitschrijving bij uw oude praktijk goed geregeld te worden. Dit is met name van belang omdat zorgverzekeraars namens u de betalingen aan de huisarts verrichten. Het moet dus voor iedereen duidelijk zijn waar en wanneer u staat ingeschreven. Dit voorkomt problemen.

Graag verzoeken wij u de gegevens op het inschrijfformulier en verklaring inschrijving nieuwe huisartsenpraktijk in te vullen, te ondertekenen en aan ons te retourneren.
Wilt u bij uw inschrijving meenemen:
• Ingevulde inschrijfformulier van uzelf en evt. medebewoner(s)
• identificatiebewijs (paspoort, rijbewijs, identiteitskaart)
• kaartje of polisblad van uw ziektekostenverzekering
• medicijnpaspoort apotheek (op te vragen bij uw apotheek)

U bent zelf verantwoordelijk voor uitschrijving bij uw vorige huisarts en de overdracht van uw medisch dossier.
Mochten er vragen of onduidelijkheden zijn dan kunt u hiervoor terecht bij de doktersassistente.

Inschrijfformulier 2016

Contact

Telefoon Huisarts 0302616072
 

Gezondheidscentrum Overvecht

Amazonedreef 41-47
3563 CA Utrecht
Telefoon:
Huisarts 0302616072
Routebeschrijving >

Thuisarts

Thuisarts.nl geeft informatie over gezondheid en ziekten. 

Verwijswijzer Utrecht

Op verwijswijzer.nl kunt u voor veel aanvragen van voorzieningen en hulpmiddelen terecht.

Toegankelijk Utrecht

ToegankelijkUtrecht.nl geeft u informatie over de bereikbaarheid, toegankelijkheid en bruikbaarheid van openbare gebouwen in Utrecht.